作者：韩昱洁（暨南大学经济与社会研究院助理教授）

随着我国城镇化进程的加快，大量农民工从农村老家到城市务工。国家统计局《2018年农民工监测调查报告》显示，2018年农民工总量为28836万人, 比上年增长0.6%，增加184万人。农民工是中国改革开放进程中伴随着工业化和城镇化而出现的特殊社会现象。虽然经过多年的发展，他们在城市就业困难和收入偏低等问题得到了改善，但是由于农民工长期具有的城乡二元属性和社会边缘性，他们的医疗保障问题长期被忽视。

一、农民工基本医疗保障的构成

我国目前的基本医疗保险体系主要由职工保险和居民保险构成。职工保险包括公费医疗和城镇职工基本医疗保险（简称“城职保”）。居民保险包括针对城镇居民的城镇居民基本医疗保险、针对农村居民的新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）以及近些年来由这两种保险合并组成的城乡居民基本医疗保险。由于农民工具有城乡二元属性，他们不仅被流入城市的城职保覆盖，还被流出农村的新农合覆盖。

城职保开始于计划经济向市场经济转轨的时期，1993年的十四届三中全会提出要建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度，1998年我国实施了全面的城职保改革，2010年公费医疗改革全面展开。目前城职保已经基本取代了劳保、公费医疗制度。

城职保的保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。退休人群的保险费用完全由用人单位承担，其具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

与其它基本医疗保险相比，城职保的一个重要特征是其保险基金由社会统筹医疗基金和个人医疗账户构成。社会统筹基金的资金来源于用人单位缴纳的部分保险费，主要以地级以上行政区为统筹单位实行属地管理，用于支付住院医疗费用，并有一定的起付标准和最高支付限额。个人医疗账户的资金来源于个人缴纳的全部保费和用人单位缴纳的部分保费。这笔资金相当于个人的资产，主要用于支付门诊的医疗费和超出统筹基金最高支付限额的住院医疗费。

新农合是在农村合作医疗制度难以为继的情况下推行的以家庭为单位自愿参加的一种居民医疗保障制度。新农合以政府资助为主、个人适当缴费的方式筹集资金。2017年，新农合政府补贴每人每年450元，个人缴费180元。新农合一般以县（市）为单位进行统筹，各县（市）确定支付范围、标准和额度。自2003年新农合开始试点以来，参加新农合的人数和比例都大幅上涨，2013年的参合率达到了99%。为了解决医保在城乡的多方面差距，国家自2016年起在全国范围内推广将新农合和城镇居民基本医疗保险（简称“城居保”）制度合并，以形成统一的城乡居民基本医疗保险制度。

城职保是现今国内保障范围较广、保障力度较强、报销比例较高的基本医疗保险。2018年，城职保政策范围内住院费用基金支付81.6%，实际住院费用基金支付71.8%；合并后的包含原新农合的城乡居民保险政策内住院费用基金支付65.6%，实际住院费用基金支付56.1%。

2009年之前关于农民工医疗保障问题的政策不明确，实际操作过程中各地按照当地需求实施了不同的管理方法，农民工医疗参保状况不统一。随着流动人口数量不断增加，他们在流入地的医疗保障等各项社会保障问题也得到越来越多的重视。2009年3月，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》明确，积极推进农民工参加城镇职工基本医疗保险。很多地区和城市也出台了各种政策鼓励和保障农民工购买城职保，逐步将农民工纳入城镇医疗保障体系中。

二、农民工在城市中 “就医难”

农民工城职保的参保率很低。虽然国家在2009年就从政策上鼓励并保障农民工在流入地参加城职保，但统计数据显示参保率并不乐观。根据国家统计局公布的2014年农民工监测调查报告，农民工参加医疗保险的参保率仅为17.6%。蒋云赟使用2013年《中国卫生服务调查研究》，发现农民工参加城镇医疗保险的比例为18.7%。秦立建、陈波（2014）使用原国家卫计委2010年的农民工城市融入状况专项调查数据，发现农民工在打工所在地的医疗保险参保率为29%。由于调查的地区、统计口径等可能存在差别，上述统计数据得到的农民工在城市的参保比例不同，但是可以得到共同结论：虽然农民工作为城市的重要建设者，他们在城市的医疗保险参保率是远低于其他群体的。一些农民工选择在老家参加新农合，但新农合的医疗费用垫付制度、异地报销制度和报销水平等因素使其保障水平远低于城职保低，这使得农民工在城市中面临“就医难”的问题。

一些学者研究了农民工参加城职保的情况。例如，李培林 & 李炜 (2010)根据中国社会科学院在2006年和2008年的抽样调查数据，发现城职保的覆盖率为71.13%，而农民工仅为17.14%，但有2/3的农民工参加了新农合。一些研究关注了农民工城职保参保率低的原因。Xu et al. (2011)考察了2006年七个城市的调查数据，发现农民工的城市医疗保险参与率仅为11.5%，他们对社保缺乏了解和参保意愿都是参保率较低的重要原因。Cheng et al. (2014)对比了2008年北京农民工中的城乡移民和城城移民，发现城乡移民比城城移民更少购买社保，并且签订劳动合同对购买社保有很大的影响。Gao et al. (2012)发现农民工签订劳动合同（尤其是长期合同），以及从签订短期合同（或无合同）变为签订长期合同，都能显著增加他们参与职工医疗保险的概率。

三、 政策建议

大批的农民工在城市打拼后由于年龄、创业意愿等因素而选择返乡，这些返乡的农民工都存在医疗保险的顾虑。如何实现医疗保险的异地报销和转移问题，是下一步医疗保险深化改革需要解决的重要问题。中央在整合城乡居民基本医疗保险的意见中已经提出要逐步提高医疗保险的统筹级别，统一保障待遇、医保目录、基金管理和定点管理。在此基础上，如何将政策覆盖到需要参加城职保的农民工群体是需要重视的问题。

对于中小企业来说，他们选择不为职工上保险的主要原因是为了降低成本，甚至有些企业在完全为职工上“五险一金”的情况下将无法存活。而从根本上改变这个现状的办法则是提高中小企业盈利水平。2019年政府降低增值税，将制造业等行业现行16%的增值税税率降至13%，将交通运输业、建筑业等行业现行10%的增值税税率降至9%等，这些减税措施能够进一步促进实体经济的发展，增加企业盈利，使企业有动力稳定雇佣员工并为其提供必要的社会保障。

对于农民工自身来说，他们需要提高对社保的认识，意识到参与保险是防范风险的重要途径。同时政府应该引导在农民聚集的产业园区等开展职业培训，加大对城职保的保障内容的宣传力度，使农民工认识到城职保是保障水平更高的医疗保险。

参考文献

Cheng, Zhiming; Ingrid Nielsen and Russell Smyth. 2014. Access to Social Insurance in Urban China: A Comparative Study of Rural-Urban and Urban-Urban Migrants in Beijing. Habitat International, 41, 243-52.

Gao, Qin; Sui Yang and Shi Li. 2012. Labor Contracts and Social Insurance Participation among Migrant Workers in China. China Economic Review, 23(4), 1195-205.

Xu, Qingwen; Xinping Guan and Fangfang Yao. 2011. Welfare Program Participation among Rural‐to‐Urban Migrant Workers in China. International Journal of Social Welfare, 20(1), 10–21.

李培林、李炜, 2010: 近年来农民工的经济状况和社会态度, 中国社会科学, 第1期。